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RINITIS/RINOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA

    La rinitis/rinoconjuntivitis alérgica es el principal motivo de consulta alergológica en nuestro país, según el amplio estudio epidemiológico llevado a cabo por la Sociedad Española de Alergia (Alergológica 2005).  Más de la mitad (55 %) de los pacientes que acuden a nuestras consultas refieren molestitas óculo-nasales.

    La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal causada por las sustancias ambientales que respiramos, denominadas alérgenos (pólenes, ácaros, epitelios, hongos). Las personas alérgicas desarrollan una respuesta inmunológica (a través de anticuerpos específicos de tipo IgE) frente a estos alérgenos, habituales en nuestro medio, pero que reconoce como extrañas.

    Cada persona se sensibiliza y expresa una respuesta alérgica frente a uno o varios alergenos, a los que está genéticamente predispuesta. Es decir, se precisa una dosis sensibilizante, para desarrollar la capacidad de responder, y una dosis reactiva o umbral, para provocar los síntomas óculo-nasales. Estos datos se conocen muy bien para algunos alergenos, como es el caso de los ácaros y animales domésticos, en los que son necesarios 2 µg de alergeno por gramo de polvo para sensibilizar y el umbral de reactivación es del 10 µg/g.   No basta con estar sensibilizado (tener test cutáneos o IgE específica positiva), para ser alérgico, es necesaria la exposición en cantidad suficiente para inducir síntomas nasales.
Síntomas.

    El contacto de la persona, previamente sensibilizada, con el alérgeno le va a provocar los síntomas óculo-nasales característicos de la rinoconjuntivitis alérgica, en forma de picor de ojos y nariz, lagrimeo, estornudos, secreción nasal abundante, bloqueo nasal y picor faríngeo o del velo del paladar. Los síntomas son diferentes según la forma en que tenga lugar la exposición alergénica.  Cuando la exposición se produce de forma esporádica (visita a vivienda con animales domésticos, días altos de pólenes, etc.), la sintomatología es rápida, intensa y muy florida (con todos los síntomas). Por el contrario, cuando el contacto es a diario, permanente, como sucede con los alergenos perennes (convivencia con animales domésticos, hongos, ácaros) los síntomas son menos manifiestos, presentando sólo leve picor nasal y estornudos ocasionales, pues predomina la obstrucción o bloqueo nasal, sobre el resto de las molestias. La obstrucción nasal casi permanente puede originar complicaciones, como la infección de senos paranasales (sinusitis), o la otitis, por deficiente ventilación del oído medio.

    De este modo, según la forma de la expresión clínica, podemos clasificar la rinitis en estacional o perenne. La rinitis alérgica estacional, está provocada por los pólenes y se manifiesta de forma recortada, durante los meses de primavera-verano. Por otro lado, la rinitis alérgica perenne, permanece durante todo el año, y está relacionada con alergenos que están siempre presentes en el ambiente del alérgico (ácaros, animales domésticos, Alternaria).

Pruebas cutáneasDiagnóstico
Rinitis alergica

   La historia clínica es la base del diagnóstico, como en cualquier otra enfermedad. Así, los datos sobre síntomas, desencadenantes, tipo de vivienda y factores de riesgo, aportan en muchos casos información suficiente para llegar al diagnóstico. El agente etiológico, el/los alergeno/s responsable/s, se van a determinar a través de los test cutáneos, conocidos como “pruebas alérgicas”.  La prueba cutánea consiste en la introducción de una mínima cantidad de alergeno (figura 1), por medio de una lanceta estéril, en la piel sin llegar a atravesar la dermis (figuras 2 y 3). La evaluación de la prueba se realiza midiendo la pápula resultante a los 15-20 minutos (figura 4).

Pruebas cutáneas Pruebas cutáneas Pruebas cutáneas

      En algunos pacientes con historia clínica muy sugerente de alergia,  los test cutáneos pueden resultar dudosos, o negativos. En estos casos, la analítica específica de alergia (determinación de anticuerpos IgE específicos, figura 5) permite ampliar el estudio frente a los alergenos sospechosos. Además, la analítica cuantifica con mayor exactitud que los test cutáneos la intensidad de la sensibilización alérgica. Una vez tenemos identificadas las sustancias a las que la persona está sensibilizada, su correlación con la Determinación de anticuerpossintomatología y exposición ambiental, nos confirmará el diagnóstico de alergia.    

Rinitis no alérgica

    Sin embargo, una pregunta frecuente en nuestras consultas, cuando el estudio de alergia resulta negativo, es la siguiente: “¿entonces, si no tengo alergia, por qué tengo estos síntomas?”. Además, el estudio de alergia se deja como última opción en muchas ocasiones, por lo que la pregunta se hace entre la decepción y la incredulidad.  La rinitis alérgica es frecuente en niños y jóvenes adolescentes, siendo poco habitual su comienzo en la edad adulta. En estos casos, cuando los síntomas nasales no son provocados por la alergia, el diagnóstico es de rinitis no alérgica, en la que son otros los factores que actúan como desencadenantes. En este tipo de rinitis los síntomas van a ser similares a los de las personas alérgicas, pero van a estar provocados por los cambios de tiempo, temperatura, humedad, irritantes, factores hormonales, o por la simple predisposición individual de una mucosa nasal más reactiva, más susceptible y vulnerable. De todas formas, hay algunos aspectos que permiten diferenciarles. Además del comentado sobre la edad (poco probable el inicio de la rinitis alérgica por encima de los 35-40 años), la sintomatología de la rinitis no alérgica es más escasa, sin clínica ocular (picor de ojos, enrojecimiento ocular, lagrimeo), ni picor de paladar/faríngeo asociados.

Rinitis infecciosa.

    Otra confusión frecuente es la que presentan la rinitis alérgica y la rinitis infecciosa. La pregunta es en este caso: ¿alergia o catarro?. Es un diferencia que debemos tener clara, pues el tratamiento de ambos procesos es diferente. En la mayoría de los casos, la sintomatología puede ser concluyente. En este sentido, tal como hemos comentado, la rinitis alérgica se presenta en forma de picor de ojos y nariz, secreción nasal acuosa, estornudos frecuentes, obstrucción nasal, picor de garganta y del paladar. Por el contrario, en el catarro, la congestión nasal se presenta sin picor, la secreción es más densa o mucopurulenta y suele acompañarse de fiebre, dolor de garganta o malestar general. Además, la duración es también determinante, en el catarro de 4-5 días, mientras que los síntomas de alergia son intermitentes y durante varias semanas, pues dependen de la exposición alergénica.    

Tratamiento

    1.   Evitación alergénica

   En las enfermedades alérgicas, el primer paso, y a veces suficiente es la evitación alergénica. Así, en la alergia a animales domésticos (perro, gato, hámster, hurón, etc.) si se evita la convivencia y el contacto con el animal implicado, esta medida puede ser suficiente, la rinitis se cura. En estos casos, además se recomienda no volver a convivir con ningún otro animal de éstas características, pues con el tiempo (después de 1-2 años) es muy probable que se sensibilice y desarrolle una nueva alergia.  Igualmente, la alergia a ácaros se puede controlar con bastante bien en Ciudad Real, si se siguen los consejos específicos para estos alergenos (en el apartado de “Otros aeroalergenos”, pueden encontrarse las recomendaciones para “Alergia a ácaros”).

    Por el contrario, en la alergia a pólenes y Alternaria la evitación alergénica es más complicada, pues están en la atmósfera, en el aire que respiramos. No obstante, en los apartados correspondientes de “Pólenes” y Alternariase detallan las medidas que deben llevarse a cabo, para reducir el grado de exposición alergénica.

    2.  Tratamiento sintomático

    El tratamiento básico de la rinitis son los antihistamínicos orales, no sedativos, que pueden resultar suficientes en la mayoría de los casos. Estos fármacos  tienen un efecto muy rápido, pues una hora después de la toma se comprueba la mejoría, por lo que se toman a demanda, en el momento que se tienen los síntomas. Todos tienen el mismo efecto, pero no todos son iguales, por lo que debemos ser cuidadosos en la elección del antihistamínico más adecuado. Algunos antihistamínicos inducen un efecto sedativo que disminuye el efecto psicomotor, la capacidad para razonar y memorizar, por lo que pueden suponer una limitación a la hora de conducir vehículos o en el aprendizaje para los estudiantes. No se trata de mejorar la rinitis a cambio de empeorar notablemente la calidad de vida del paciente. Este efecto tiene un perfil muy personal, por lo que previamente no se puede predecir en cada paciente, pero hay algunos muy seguros, que pueden prescribirse de forma general.

    Cuando los antihistamínicos no son suficientes para controlar los síntomas, la segunda línea de tratamiento son los corticoides tópicos nasales. A diferencia de los antihistamínicos su efecto es muy diferido, comenzando a las 24 horas y alcanzando la máxima eficacia a la semana de tratamiento. Utilizados de forma continuada, a diario, no sólo mejoran las molestias nasales sino que también tienen un efecto preventivo. Los corticoides tópicos estabilizan la mucosa  nasal, recuperando el umbral de reactivación y aumentando la protección frente al efecto sensibilizante de los alergenos. Si no se lleva a cabo este tratamiento, cada vez será necesaria menos cantidad de alergeno para mantener los síntomas nasales. En conclusión, el tratamiento con corticoides inhalados debe mantenerse como mínimo durante 4-6 semanas, pues si se hace de forma intermitente, a demanda, como los antihistamínicos, su efecto es casi nulo.

    En relación con la conjuntivitis alérgica, si se presenta en forma leve, los antihistamínicos orales pueden ser suficientes. Si las molestias  persisten, los colirios antihistamínicos a demanda, son el complemento adecuado para el control sintomático. Las presentaciones en monodosis tienen la ventaja de evitar la irritación (picor) ocular, provocado por los conservantes. Además, no presentan el problema de caducidad de los envases de colirio, que una vez iniciados deben desecharse a las 4 semanas.

3.- Inmunoterapia o vacunación específica

    La rinitis y asma bronquial son procesos que a menudo se solapan, pues implican a los mismos tejidos y participan del mismo proceso inflamatorio. Esta correlación se comprueba a nivel epidemiológico, ya que el 80 % de las personas asmáticas tienen rinitis alérgica, y los asmáticos que padecen rinitis tienen peor evolución, con respecto a los que sólo tienen asma. Por otro lado, la rinitis alérgica incrementa la asistencia a urgencias y el requerimiento de medicación de rescate de los pacientes asmáticos.

    La asociación tan evidente de ambos procesos hace recomendable su valoración conjunta, pues el mal control de la rinitis alérgica va a empeorar la evolución del asma. Además, se ha demostrado que los pacientes con rinitis alérgica no tratada, evolucionan a asma en mayor medida, que aquéllos que reciben el tratamiento específico para los alergenos que están sensibilizados.

    El único tratamiento que va a modificar el curso natural del proceso alérgico, evitando la evolución de la rinitis a asma bronquial, es la inmunoterapia o vacunación específica. El tratamiento durante 3-5 años permite una mejor tolerancia frente a los alergenos implicados. Además, la inmunoterapia va a evitar que la persona afectada aumente su capacidad de respuesta alérgica, sensibilizándose  a nuevos alergenos o progresando a asma bronquial. Por este motivo, la vacunación debe comenzarse cuanto antes, y sus resultados son más positivos en niños y jóvenes adolescentes.  Además, se dispone de vacunas sublinguales, más cómodas e igualmente eficaces, especialmente recomendadas en los niños al eliminar el molesto trauma del inyectable. La reciente introducción de las vacunas en comprimidos es un paso más en la seguridad, eficacia y comodidad del tratamiento específico para la rinitis alérgica.

 

MSDesarrolloWebTodos los derechos reservados - Actualizada: Domingo, 09-Sep-2012 12:54

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Enfermedades alérgicas - Rinitis