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ASMA BRONQUIAL

      El asma es el prototipo de las enfermedades alérgicas, por afectar a un alto porcentaje de la población y la repercusión que puede alcanzar la severidad de su sintomatología. En algunas épocas del año, como durante los días álgidos de polinización de gramíneas, el asma alérgica se expresa como una enfermedad epidémica, llegando a colapsar los servicios de urgencias, tal como sucede con la gripe durante los meses de invierno.

      Según los diferentes estudios epidemiológicos el asma afecta al 5 % de la población, siendo el tramo de edad más afectado la población infantil. Uno de cada 10 niños es asmático, por lo que es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Además, en el caso de niños y jóvenes adolescentes, el 70 % de los diagnósticos de asma tienen una causa alérgica, por lo que todo asma infantil requiere la correspondiente evaluación alergológica.  El adecuado control y tratamiento del asma va a permitir al niño asmático estar completamente integrado con sus compañeros, sin que la enfermedad suponga ninguna limitación para el desarrollo de cualquier actividad.

Síntomas

      El contacto con el alergeno, a la que la persona está previamente sensibilizada, va a provocar los síntomas bronquiales característicos del asma, en forma de opresión torácica, tos seca e irritativa, pitidos en el pecho y dificultad para respirar. La diferencia más importante entre los síntomas de rinitis y asma es que mientras que en la rinitis los síntomas son casi inmediatos, comenzando a los pocos minutos de contacto con el alérgeno, en el asma los síntomas relevantes pueden diferirse hasta 6-8 horas, por lo que en ocasiones no se relacionan directamente con la sustancia desencadenante.  Es el caso de los niños que pasan el día en el domicilio de los abuelos en contacto con gato/perro, y sus síntomas importantes no se observan hasta la noche o el día siguiente; o, en el caso de los pólenes,  después de un día al aire libre, el asma aparece durante la noche.

DAsmaiagnóstico

      La historia clínica es la base del diagnóstico, como en cualquier otra enfermedad. Así, los datos sobre síntomas, desencadenantes, tipo de vivienda y factores de riesgo, aportan en muchos casos información suficiente para llegar al diagnóstico. El agente etiológico, el/los alergeno/s responsable/s, se van a determinar a través de los test cutáneos, conocidos como “pruebas alérgicas”.  La prueba cutánea consiste en la introducción de una mínima cantidad de alergeno (figura 1), por medio de una lanceta estéril, en la piel sin llegar a atravesar la dermis (figuras 2 y 3). La evaluación de la prueba se realiza midiendo la pápula resultante a los 15-20 minutos (figura 4).

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      En algunos pacientes con historia clínica muy sugerente de alergia,  los test cutáneos pueden resultar dudosos, o negativos. En estos casos, la analítica específica de alergia (determinación de anticuerpos IgE específicos, figura 5) permite ampliar el estudio frente a los alergenos sospechosos. Además, la analítica cuantifica, con mayor exactitud que los test cutáneos, la intensidad de la sensibilización alérgica. Una vez tenemos identificadas las sustancias a las que la persona está sensibilizada, su correlación con la sintomatología y exposición ambiental, nos confirmará el diagnóstico de alergia.    

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      Según los alergenos implicados, y la época del año de los síntomas, podemos describir la clasificación del asma alérgica. Así,  por una parte está el asma alérgica estacional que está provocada por los pólenes (gramíneas, olivo, quenopodiáceas) durante los meses de primavera-verano; y, por otro lado, el asma alérgica perenne, relacionada con este tipo de alergenos (ácaros, animales domésticos, Alternaria).

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            Además de los tests cutáneos, la espirometría (figura 6) es otra exploración imprescindible para conocer el estado funcional del paciente. Si está dentro de los límites normales nos servirá de referencia para cuando presente episodios de asma. Por otra parte, si el paciente está sintomático puede resultar diagnóstica, pues el asma es obstrucción reversible, y si ésta se produce, confirmamos el diagnóstico de asma. La otra situación es cuando sospechamos asma y la espirometría es normal. En este caso, para llegar al diagnóstico, debemos realizar el test de metacolina. Éste consiste en administrar al paciente, por vía inhalativa, el agente bronconstrictor y valorar la respuesta obtenida. Los pacientes asmáticos, debido a su labilidad bronquial, responden con cantidades muy bajas de metacolina con obstrucción bronquial. Por el contrario en los no asmáticos, la metacolina no modifica los valores espirométricos.

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      Otro estudio de interés en el asma es la valoración del grado de inflamación bronquial, a través del análisis de la Fracción Exhalada de Óxido Nítrico (FENO). El óxido nítrico es un marcador de inflamación bronquial. Al igual que en la hipertensión arterial la medida de la tensión arterial nos permite conocer si la enfermedad está bien controlada, o la glucemia basal nos indica el control de la diabetes, el óxido nítrico nos va a indicar cómo está la inflamación de los bronquios en el paciente asmático. El FENO resulta especialmente oritentativo en el asma alérgico, indicando no sólo el control del asma, sino también la adherencia al tratamiento con corticoides inhalados o el riesgo de reagudizaciones.

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Asma ocupacional

      El asma alérgica es muy frecuente entre jóvenes y adolescentes, siendo poco frecuente que ésta sea la causa del asma, cuando debuta en la edad adulta. Sólo hay una excepción en este grupo de edad, es el asma ocupacional o profesional. La alergia es una predisposición genética que requiere varios años para desarrollarse, según grado de exposición, capacidad sensibilizante del alergeno y perfil de cada puesto de trabajo. Por este motivo, al igual que los niños con alergia a pólenes comienzan a partir de los  6-8 años de edad (se requieren 6-8 primaveras de exposición para desarrollar la alergia); en la alergia ocupacional, al tratarse de sustancias menos alergénicas, se precisan entre 10-15 años para desarrollar la enfermedad. Es el caso de los panaderos con la harina, carpinteros con las maderas o los isocioanatos en el caso de los pintores. En este tipo de pacientes el asma se inicia entre los 30-40 años, y tiene una evolución clínica muy clara, pues el paciente empeora a lo largo de la semana, mejorando en fines de semana y vacaciones.

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Asma y deporte

      Como vemos, la presentación del asma no es siempre igual en cada persona. El asma tiene fenotipos, forma de expresión diferentes, que distinguen a los diferentes grupos de pacientes. Así, otro tipo de asma, es el provocado por los esfuerzos físicos, o asma inducido por ejercicio. Este forma de presentación del asma  es frecuente en la infancia (puede ser la única manifestación clínica de asma en la población infantil y puede afectar hasta el 50% de los niños con asma bronquial diagnosticada), aunque puede presentarse en cualquier grupo de edad. Se considera que un individuo tiene asma inducido por ejercicio cuando a los 5-15 minutos de empezar el ejercicio  presenta tos, dolor torácico o sensación de opresión torácica,  pitidos en el pecho (sibilancias), y un grado variable de dificultad respiratoria. No siempre se presentan todos los síntomas, en muchos casos solamente aparece la tos durante la práctica del ejercicio o después de finalizarlo. En niños es más difícil reconocer el AIE,  pues ellos no cuentan los síntomas, por lo que se recomienda observarles mientras hacen ejercicio físico.

Asma no alérgica

      Sin embargo, una pregunta frecuente en nuestras consultas, cuando el estudio de alergia resulta negativo, es la siguiente: “¿entonces, si no tengo alergia, por qué tengo estos síntomas?”.  En estos casos, cuando los síntomas bronquiales no son provocados por la alergia, se diagnostican de asma no alérgica, pues son factores distintos a la alergia los que actúan como desencadenantes de los episodios asmáticos. Así, las infecciones respiratorias, cambios meteorológicos, esfuerzos físicos, ambientes cargados (humo del tabaco), irritantes (insecticidas, lacas, perfumes, amoniaco, lejía), contaminación ambiental, factores hormonales (ciclo menstrual), o por la simple predisposición individual de unos bronquios más reactivos, se van a producir unos síntomas similares a los que refieren las personas alérgicas. El asma no alérgica es de inicio tardío, entre los 30-45 años, y de peor pronóstico pues si la reacción inflamatoria no se controla adecuadamente, lo que comienza siendo una enfermedad totalmente reversible, de ida y vuelta, se complica. La sensibilidad o hiperreactividad bronquial se va incrementando, y las modificaciones morfológicas de los bronquios van a ser cada vez más definitivas, evolucionando la enfermedad hacia la bronquitis crónica obstructiva.

Evolución del asma alérgica

      No obstante, la clasificación del asma entre alérgica y no alérgica no es del todo clara. La evolución del asma no siempre es igual, los desencadenantes pueden cambiar. La enfermedad evoluciona y puede complicarse con el paso de los años. De esta forma, si no se trata adecuadamente el asma alérgica a una sustancia, con el paso del tiempo aumenta la respuesta alérgica y se sensibiliza, se desarrolla alergia, frente a otros alergenos. Pero, esta evolución negativa no queda sólo entre los alergenos. Es frecuente que las personas alérgicas a pólenes en la adolescencia y edades jóvenes, con el paso de los años, la reactividad bronquial aumente y el asma responda a otros desencadenantes. No se conoce el motivo, pero esta evolución se observa con mayor frecuencia entre las mujeres. Así, lo que comienza siendo asma exclusivamente desencadenado por los pólenes, con el paso del tiempo responde también a infecciones respiratorias, esfuerzos físicos, cambios meteorológicos o irritantes inespecíficos.  Es lo que clásicamente se denominaba “asma mixto”, alérgico y no alérgico. Es más adecuado decir que el aumento de la sensibilidad bronquial ha convertido sus bronquios en más susceptibles, hiperreactivos,  con mayor capacidad de respuesta a otros estímulos. La enfermedad es el asma, la alergia es la causa más frecuente, especialmente entre niños y jóvenes adolescentes, pero los desencadenantes pueden evolucionar. De este modo, si bien el origen del asma es la alergia, las situaciones que lo pueden provocar pueden ampliarse con el paso de los años, convirtiendo la enfermedad en multifactorial y más complicada, por lo que requiere un control más estrecho.  

Asma e infecciones

      Las infecciones son la causa más importante de agudizaciones en el asma no alérgica. Las infecciones virales respiratorias producen un aumento en la sensibilidad bronquial, que si no se trata adecuadamente puede durar hasta 4-6 semanas. Además, se producen durante los meses de otoño-invierno, coexistiendo con otros factores desencadenantes de asma (aire frío, cambios meteorológicos, mayor grado de contaminación ambiental, etc.), por lo que en algunos pacientes se convierte en un asma perenne, lo cuál ensombrece su pronóstico.   

Asma y humo del tabaco

      Esta es una de las asociaciones más evidentes. Numerosos estudios han demostrado la peor evolución de los niños asmáticos cuando se exponen al humo del tabaco de sus padres. No basta con “no fumar” delante del niño o la persona asmática.  Las partículas del humo persisten durante varios días en el ambiente, con lo cuál forman parte del aire que se respira. Por otra parte, al depositarse después en el suelo, este hecho incrementa también la exposición infantil. Además, la inhalación del humo del tabaco disminuye la eficacia del tratamiento farmacológico del asma (los inhaladores son menos eficaces con la exposición a humo del tabaco). Esto es tan conocido que cuando la industria farmaceútica realiza ensayos clínicos para demostrar la eficacia de sus productos en el tratamiento del asma, excluye siempre a los fumadores.    

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Asma y antiinflamatorios

      La relación entre asma y antiinflamatorios no esteorideos o AINES (analgésicos o antiinflamatorios de uso habitual, como Aspirina, Nolotil, Antalgin, ibuprofeno, etc.) se conoce desde hace varias décadas, y clásicamente se ha definido como “Asma y Aspirina”. El mecanismo de acción farmacológica de los antiinflamatorios puede empeorar la evolución del asma bronquial en algunos pacientes o producir agudizaciones de asma, en ocasiones muy graves. Son pacientes con asma no alérgica que además presentan intolerancia a los antiinflamatorios. Es el tipo de asma de evolución más tórpida y peor pronóstico. Las personas asmáticas que han presentado alguna reacción adversa con antiinflamatorios, en forma picor, ronchas, edema facial o dificultad para respirar deben ser estudiadas por su alergólogo, para valorar la implicación de este grupo de fármacos en su asma bronquial. Además, este estudio permite conocer cuáles van a ser seguros como alternativa terapeútica. No tener resuelto este problema puede ser muy peligroso y de consecuencias imprevisibles.

      Por el contrario, el resto de los tipos de asma, especialmente el relacionado con alergenos, el asma alérgica, no se afecta casi nunca  la toma de antiinflamatorios.  Sólo en algunos casos puede producirse una reacción leve con edema periorbitario, que igualmente recomendará la evitación de los antiinflamatorios implicados.      

Tratamiento

1.   Evitación alergénica

     En las enfermedades alérgicas, el primer paso, y a veces suficiente es la evitación alergénica. Así, en la alergia a animales domésticos (perro, gato, hámster, hurón, etc.) si se evita la convivencia y el contacto con el animal implicado, esta medida puede ser suficiente, el asma se cura. En estos casos, además se recomienda no volver a convivir con ningún otro animal de éstas características, pues con el tiempo (después de 1-2 años) es muy probable que se sensibilice y desarrolle una nueva alergia.  Igualmente, la alergia a ácaros se puede controlar bastante bien en Ciudad Real, si se siguen los consejos específicos para estos alergenos (en el apartado de “Otros aeroalergenos”, pueden encontrarse las recomendaciones para “Alergia a ácaros”).

     Por el contrario, en la alergia a pólenes y Alternaria la evitación alergénica es más complicada, pues están en la atmósfera, en el aire que respiramos. No obstante, en los apartados correspondientes de “Pólenes” y Alternariase detallan las medidas que deben llevarse a cabo, para reducir el grado de exposición alergénica.

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2.   Tratamiento sintomático

      El tratamiento del asma depende de la intensidad de los síntomas. El objetivo debe ser siempre alcanzar el control total de la enfermedad. Que la persona asmática no se vea limitada en ningún momento como consecuencia de su enfermedad. Por este motivo, el tratamiento debe ser lo más eficaz posible, utilizando los fármacos necesarios y durante el tiempo que se precise.  Uno de los errores frecuentes en el tratamiento del asma es no controlar suficientemente la inflamación bronquial, lo cuál hace que la sintomatología no remita en su totalidad y se favorezcan las reagudizaciones.
La primera línea de tratamiento la constituyen los broncodilatadores inhalados. En el asma leve, intermitente, que se produce de forma ocasional, son suficientes. Sin embargo, este tipo de asma, tan autolimitado, no es el más frecuente.  La inhalación de los broncodilatadores de acción corta (Ventolin, Terbasmin, por ejemplo) produce una mejoría casi inmediata, por eso se les conoce como la “medicación de rescate” en el asma. Igualmente, son bastante eficaces en la prevención del asma inducido por ejercicio, cuando se inhalan 15 minutos antes de los esfuerzos físicos.

   Sin embargo, las formas más frecuentes de asma son las persistentes, continuadas, que pueden presentarse sólo durante los meses de primavera-verano, en el caso de los pólenes, o de forma perenne cuando se debe a este tipo de alergenos o en el asma no alérgica. En estos casos el tratamiento antiinflamatorio con corticoides inhalados (Pulmicort, Flixotide, p.e) es imprescindible, durante un mínimo de 4-6 semanas (requieren 10-15 días para alcanzar su máxima eficacia), y durante el tiempo que sea necesario. Deben mantenerse mientras persistan los síntomas, aunque sean en forma leve (está demostrado que en el asma leve también existe inflamación bronquial). El tratamiento combinado, o asociación de corticoides y broncodilatadores en el mismo inhalador (Seretide, Symbicort, p.e.) aumenta la eficacia, pues de esta forma se realiza de forma conjunta los tratamientos preventivo y sintomático.
Igualmente, son fármacos antiinflamatorios los inhibidores de los leucotrienos (Singulair), especialmente indicados en niños, dónde su eficacia es superior a los adultos. Además, en este grupo de pacientes se debe ser más cauteloso en el tratamiento con corticoides, aunque el tratamiento inhalado se muestra bastante seguro. 

3.- Inmunoterapia o vacunación específica

      Es el tratamiento específico del asma alérgica. El único tratamiento que va a modificar el curso natural de la enfermedad.  El tratamiento durante 3-5 años permite una mejor tolerancia frente a los alergenos implicados. Además, la inmunoterapia va a evitar que la persona afectada aumente su capacidad de respuesta alérgica, sensibilizándose  a nuevos alergenos. Por este motivo, la vacunación debe comenzarse cuanto antes, y sus resultados son más positivos en niños y jóvenes adolescentes.  Además, se dispone de vacunas sublinguales, más cómodas e igualmente eficaces, especialmente recomendadas en los niños al eliminar el molesto trauma del inyectable. La reciente introducción de las vacunas en comprimidos es un paso más en la seguridad, eficacia y comodidad del tratamiento específico para el asma alérgica.

 

MSDesarrolloWebTodos los derechos reservados - Actualizada: Domingo, 09-Sep-2012 12:53

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